Naam:                                     
Adres:                                  
    
Postcode en woonplaats:      
    
Provincie:                             

Telefoon:                              
   
Email:                                  
 
Nogmaals  Email:                 
    
Geboortedatum:      
              
A.u.b. alle velden invullen.


Hier mee verklaar ik donateurlid te worden van de L.I.P.V.
 Informatie:

* Uw donateurlidmaatschap gaat in op de maand dat u zich heeft aangemeld en duurt een jaar.
* Na dit jaar ontvangt u het verzoek om het donateurlidmaatschap met een jaar te verlengen..
* U ontvangt een bevestigingsmail van uw aanmelding met daarop uw donateurlidmaatschapsnummer.
* De gegevens voor uw betaling vindt u in uw bevestigingsmail. Voor de jaren hierop volgend, ontvangt u ook per mail het
   verzoek voor de betaling van uw donateurlidmaatschap.
* Verandert uw mailadres en/of uw huisadres, kunt u dit doorgeven via: info@lipv.nl.
* Het minimum bedrag voor het donateurlidmaatschap is vastgesteld op € 25,00 per jaar. Meer geven mag altijd.
* Het RABO  rekeningnummer
LIPV: 14.05.62.214.  Dit nummer staat ook bij de betalingsgegevens die u toegestuurd krijgt.
* Er wordt een landelijke lijst aan te leggen waarop per provincie namen (Indien uw wenst alleen een voornaam), plaatsnamen en
  e-mailadressen vermeld zullen staan, zodat u in uw buurt lotgenoten kunt zoeken en mailen. Pas nadat u per mail met
  elkaar contact heeft gelegd, kunt u samen wel of niet besluiten of u adressen en telefoonnummers met elkaar wilt uitwisselen.
* Zonder uw toestemming worden nooit namen, adressen, etc. van u aan mensen buiten de LIPV doorgegeven.
* Wilt u uw donateurlidmaatschap niet verlengen, laat u dit dan 2 maanden voor het einde van uw donateurlidmaatschapsjaar weten.
De LIPV aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de inhoud van deze site. Alle informatie wordt zorgvuldig verzameld
  en opgeschreven, doch het blijft altijd mensenwerk. Raadpleeg altijd uw arts.

 Bij het versturen van dit formulier gaat u akkoord met uw donateurlidmaatschap.

 
                                                                                                                                            HOME